東京大学スタタリング
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 ・名前(氏名の一部・ニックネーム・通称名も可)
 ・所属
 ・学年(または、およその年齢)
 ・吃音について(当事者の方は吃音歴など。非吃音者の方は吃音について知りたいと思ったきっかけなど)
 ・当サークルでやってみたいこと(勉強会で取り上げて欲しいテーマなど。特になければ「なし」で構いません)